Hoogtepunten van het bedrijf

Elke dag krijgen tandartsen over de hele wereld te maken met falende restauraties van composiet of amalgaam. Soms komt dat door het gebruikte materiaal, maar meestal door technische fouten van de behandelaar. Composietrestauraties gaan veel langer mee, als we bij het vervaardigen ervan de juiste technieken gebruiken. Dat geldt voor het prepareren van de caviteit, maar ook voor het appliceren van adhesiefsysteem en composiet. In dit korte gebruikersverslag willen we stap voor stap laten zien hoe we grote posterieure restauraties eenvoudiger kunnen vervaardigen met de juiste materiaalapplicatie en technieken.

Directe composietrestauraties zijn de meest uitgevoerde dagelijkse verrichting ter wereld in tandheelkundige praktijken. Voor de meeste behandelaars is het dus een routinehandeling. Toch slagen maar weinigen erin om esthetische, functionele en duurzame restauraties te vervaardigen zonder dat de patiënt last krijgt van overgevoeligheid of de restauratie vroegtijdig faalt. Het restaureren van posterieure elementen lijkt op het eerste gezicht eenvoudig. Maar de techniek erachter is heel geavanceerd en begint ermee dat we het carieuze weefsel of de oude restauratie moeten verwijderen. Daarna moeten we de caviteit perfect prepareren, het adhesiefsysteem op de juiste manier appliceren en de composiet goed in laagjes opbouwen. (1,2)

Sinds de ontwikkeling van dentale composieten is vaak benadrukt dat we bij dit restauratiemateriaal niet meer hoeven te prepareren. Iets dat bij amalgaamrestauraties wel het geval is. Bij composiet zouden we alleen het carieuze weefsel hoeven weg te prepareren. Dit blijkt alleen niet altijd te kloppen. Waar iedereen het wel over eens is, is dat we bij het prepareren voor composietrestauraties veel minder weefsel hoeven te verwijderen dan bij amalgaamrestauraties. Maar gebarsten en onregelmatige delen van het glazuur zullen we wel moeten verwijderen. Ook moet de wand-oppervlakhoek (cavosurface angle) goed worden afgewerkt. Hoe beter deze hoek de prismakop exponeert, hoe beter de hechting en weerstand van dit oppervlak. Met de juiste preparatie voorkomen we dan dat er direct na het vervaardigen van de restauratie foutjes ontstaan, die bij het afwerken en polijsten verschijnen als witachtige lijnen bij de randen. (1)

Een andere factor die direct invloed heeft op het slagen van restauraties, is een goede isolatie. Niet alle tandartsen gebruiken een cofferdam. Ze vinden het bijvoorbeeld moeilijk om mee te werken of weten niet precies hoe deze techniek werkt. Maar isoleren zorgt er niet alleen voor dat we schoner en gemakkelijker kunnen werken. Met een cofferdam kunnen we het werkgebied ook volledig droogleggen. En dat is een absolute voorwaarde voor succes op lange termijn. (1)

Bij het appliceren van het adhesiefsysteem moeten we ons heel precies houden aan een ingewikkeld samenspel van verschillende stappen. Alleen dan kunnen we de beste resultaten behalen. Het begint ermee dat we voor elke casus het meest geschikte adhesiefsysteem moeten kiezen. Dit betekent dat we als tandarts alle beschikbare adhesiefsystemen zullen moeten kennen.

Ook moeten we ze allemaal kunnen toepassen. Welk type adhesief we ook kiezen, uit de huidige literatuur blijkt dat we het glazuur altijd 20-30 seconden moeten etsen met 35% fosforzuur. Hierbij moeten we de juiste techniek gebruiken. Het doel is dat we in de aanbevolen tijd al het glazuur etsen. Zo verkrijgen we micromechanische retentie, wat essentieel is voor een duurzame adhesieve hechting. (3,4,5) 

De techniek die we gebruiken om een restauratie op te bouwen, kan ook veel problemen veroorzaken. Natuurlijk willen we dat verrichtingen steeds eenvoudiger worden. En de dentale industrie brengt ook steeds nieuwe materialen op de markt die een snellere workflow beloven. Maar we mogen niet vergeten dat kunsthars krimpt en dat we rekening moeten houden met de krimpspanning als we een restauratie opbouwen. Bulk fill-composieten zijn een belangrijke innovatie waarmee we zelfs nog interessantere resultaten kunnen behalen in combinatie met traditionele laagjes- en polymerisatietechnieken. Deze composieten krimpen namelijk minder, waardoor ze minder spanning op de randen veroorzaken. Dit zorgt dan weer voor minder gevoeligheid, minder fracturen, minder barsten en minder vroegtijdig loslaten van restauraties. (5,6,7)

Een ander heikel punt is de correcte anatomie van het te restaureren gebitselement. Vaak hebben restauraties niet de juiste anatomie, ook al heeft de tandarts verder goed werk verricht. Het resultaat? Voortijdig contact, infra-occlusie en soms verlies van approximaal contact met desorganisatie van de occlusie tot gevolg. Het is niet altijd gemakkelijk om de juiste contactpunten en approximale contacten te verkrijgen. Maar voor het slagen van de restauratie is dit wel een belangrijke voorwaarde.

Ten slotte moeten we al deze stappen systematisch uitvoeren om een perfecte restauratie te realiseren. Door de restauratie precies lang genoeg uit te harden met een lamp met voldoende vermogen kan de composiet zijn beste eigenschappen verkrijgen. Als we de restauratie daarna netjes afwerken en polijsten ontstaat een glad composietoppervlak. Hierdoor zal er minder plaque aan de restauratie hechten en neemt de levensduur van de restauratie nog verder toe. (8,9,10)

Klinische casus

Een 45-jarige Kaukasische patiënt presenteerde zich met een composietrestauratie met gebrekkige randen en een lekkende vulling. Ongeveer vijf jaar geleden was een oude amalgaamrestauratie in dit element vervangen door deze composietrestauratie. Op de eerste foto zagen we dat er te veel liner was aangebracht. Toen we de composietrestauratie verwijderden, werd ons vermoeden bevestigd (afb. 1). Bij het restaureren van posterieure elementen moeten we altijd eerst de occlusiecontacten controleren. Dit vergemakkelijkt de latere occlusale aanpassing. Daarna isoleerden we de mondholte met een cofferdam, van de tweede molaar tot aan de cuspidaat van de andere tandbooghelft. Hierdoor hadden we een goed zicht op het werkgebied, zonder dat de cofferdam in de weg zat (afb. 2). De overmaat aan liner op de bodem van de caviteit is goed te zien in afb. 3. Waarschijnlijk was dit de oorzaak van het vroegtijdig falen van de restauratie. Door de liner volledig te verwijderen, de randen goed schoon te maken en de wand-oppervlakhoek te prepareren, konden we het gebitselement klaarmaken voor de applicatie van het adhesiefsysteem (afb. 4).

Bij klasse II-restauraties moeten we matrixbanden gebruiken, zodat we de juiste approximale contour kunnen realiseren. Een matrixband zorgt er dan voor dat de composiet goed adapteert aan de wand-oppervlak-halshoek van de pulpawand. Als we de matrixband voor het etsen aanbrengen, kan dit er soms voor zorgen dat het zuur niet goed in contact komt met het glazuur van de wandppervlakhoek. Het gevolg? De restauratie faalt. Daarom hebben we in deze casus SeptoTape gebruikt. Hiermee kunnen we de buurelementen beschermen, goed etsen en het adhesiefsysteem appliceren (afb. 5.1, 5.2, 5.3 en 6). Zoals we eerder al uitlegden, blijft polymerisatiekrimp een onderwerp dat aandacht verdient, ondanks nieuwe ontwikkelingen op het gebied van kunsthars. Om de krimpspanning te verminderen brachten we een dunne laag flowable bulk fillcomposiet aan op de pulpawand van de caviteit (afb. 7). Hierna plaatsten we het sectionele matrixsysteem SeptoMatrix. We kozen de smalste voorgevormde matrixband en een anatomische houten wig nr. 1 (geel). Als ring gebruikten we de roze Soft-ring. Deze ring is geïndiceerd voor casussen waarbij weinig druk en separatie van de elementen nodig is (afb. 8). Voor het plaatsen van de ring gebruikten we de tang SeptoMatrix Sectional.

De volgende stap was het opaak maken van de donker verkleurde bodem voor een betere esthetiek. Hiervoor gebruikten we een composiet met de opaciteit van dentine. Vanwege de brede istmus van de caviteit gebruikten we SeptoContact om een goed approximaal contact te realiseren. Omdat het gebitselement een premolaar was, kozen we voor een SeptoContact-instrument met een kleine afmeting. De caviteit bevond zich aan de distale zijde. Daarom gebruikten we een tip met de indicatie DISTAL (afb. 9). Een ander heel belangrijk detail bij het gebruik van dit instrument is dat het puntige uiteinde (de 'nagel') parallel aan het occlusale vlak moet lopen. Alleen dan kunnen we het approximale vlak juist opbouwen (afb. 10). Met SeptoContact konden we het approximale vlak goed herstellen (afb. 11). Met behulp van SeptoCompo Shape is composiet beter te hanteren. U kunt composiet hiermee aanbrengen zonder dat het aan het instrument of de siliconen tip blijft kleven (afb. 12, 12.1). In afb. 13 is te zien dat we de juiste matrixband hebben gekozen. De matrixband moet namelijk even hoog zijn als het approximale vlak van het buurelement.

Nadat we de restauratie op de juiste manier in laagjes hadden opgebouwd, hardden we de restauratie 20 seconden uit (afb. 14). We brachten hiervoor glycerine aan op het oppervlak om een uitstekende polymerisatie van de oppervlaktelaag te bereiken. Dit vergemakkelijkt het polijsten en afwerken. Voor het polijsten gebruikten we de siliconen tips SeptoPolisher (afb. 15). Voor het afwerken gebruikten we de geïmpregneerde vilten schijfjes SeptoWheels PX (afb. 16). Het eindresultaat was meteen goed te beoordelen (afb. 17) en hetzelfde gold voor de occlusale contacten (afb. 18).

Discussie

Vroeger werden materialen als zinkoxide, eugenol en glasionomeer vaak gebruikt als liner in caviteiten en ter bescherming van de pulpa, vooral bij amalgaamvullingen. We vinden deze materialen ook vaak onder composietrestauraties. Uit een studie kwam naar voren dat deze restauraties een verhoogde kans op fracturen hebben. Dat komt door de zwakkere liner (11). In deze klinische casus hebben we kunnen zien dat adhesief falen was veroorzaakt door een overmaat aan liner. Vanwege de ontwikkeling van nieuwe adhesiefsystemen wordt het gebruiken of herstellen van deze materialen op de bodem van restauraties niet langer aanbevolen.

De belangrijkste indicatie voor het gebruiken van composiet zijn caviteiten met een istmus van minder dan 1/3 van de intercuspidale afstand (1). Maar in klinische situaties zoals deze kunnen we toch een composietrestauratie vervaardigen. Ten eerste omdat composieten inmiddels sterker en stabieler zijn geworden. Ten tweede omdat we instrumenten als SeptoContact kunnen gebruiken waarmee we het approximale contact heel goed kunnen namaken.

Het is een feit dat posterieure restauraties de meest voorkomende dagelijkse verrichtingen in tandartspraktijken zijn. Toch krijgen
ze niet altijd de aandacht die ze verdienen. Een van de redenen hiervoor is dat veel professionals geen zin hebben om een cofferdam te gebruiken. Maar de voordelen van een cofferdam zijn: meer rust bij het uitvoeren van de verrichting, goede isolatie van het werkgebied en contaminatievrij werken.

De levensduur van deze restauraties hangt er dus vanaf of we de juiste indicatie stellen en de restauratie lege artis vervaardigen. Dit betekent dat we de volgende stappen moeten volgen: het oude restauratiemateriaal verwijderen, de caviteit prepareren, het adhesiefsysteem appliceren, de composiet aanbrengen met de juiste laagjestechniek, de restauratie efficiënt uitharden en tot slot goed afwerken en polijsten.

Conclusies

Posterieure restauraties slagen alleen als we elke stap in de restauratieprocedure zorgvuldig opvolgen. Als we kwaliteitsmateriaal gebruiken, kunnen we deze behandeling ook veiliger en gemakkelijker uitvoeren. We kunnen de restauratie dan namelijk op de juiste wijze opbouwen. Vooral bij klasse II-restauraties vinden veel tandartsen het lastig om goede approximale contactpunten te maken. Dankzij het gebruik van kwalitatief hoogwaardige matrixbanden en SeptoContact kunnen we veel nauwkeuriger werken.